別記様式5-13
介護保険負担限度額認定申請書
福島町長様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日
次のとおり関係書類(通帳の写し等、同意書)を添えて、食費・居住費に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ	　	保険者番号							0	1	3	3	2	6	

被保険者氏名	　														
		被保険者番号													
		個人番号													
生年月日	大正・昭和　　　年　　月　　日	性　別	男　　・　　女	
住所	〒
  
　　　　　　　　　電話番号　	
介護保険施設の
所 在 地 及 び
名 　称 　(※)	〒
　
　　　　　　　　　　電話番号　	
入所(院)
年月日(※)		(※)介護保険施設に入所(院)してない場合及び
ショートステイを利用している場合は記入は不要です。	
配偶者の有無	有　・　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フ リ ガ ナ		
	氏　   　名		
	生 年 月 日		
	住　   　所	
　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	本年1月1日
現在の住所
(現住所と
異なる場合)		
	課 税 状 況	市町村民税　　　課税・非課税	
収入・預貯金等に
係る申告	□生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
□住民税世帯非課税であり、合計所得額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下
　預貯金、有価証券等の合計金額が【650万円（夫婦は1,650万円）以下】
□住民税世帯非課税であり、合計所得額と課税年金収入額の合計額が年額80万円を超え、120万円以下
　預貯金、有価証券等の合計金額が【550万円（夫婦は1,550万円）以下】
□住民税世帯非課税であり、合計所得額と課税年金収入額の合計額が年額120万円以上
　預貯金、有価証券等の合計金額が【500万円（夫婦は1,500万円）以下】	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債
を含む)	(            )※
円	
								※内容を記入して下さい	
					申請者が被保険者本人の場合には下記についての記載は不要です。	
申 請 者 氏 名		電 話 番 号	
申 請 者 住 所		本人との関係	
		注意事項
〇 この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
〇 預貯金等について、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付して下さい。
〇 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
〇 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、
支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。	

同　意　書

福 島 町 長 殿

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又
は銀行、信託会社その他の関係機関（以下、「銀行」とする）に私及び配偶者
の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求め
ることに同意します。
また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて私及び配偶
者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　　年　　月　　日

＜本人＞
　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　＜配偶者＞
　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名