別記様式第4号(6条関係)
福島町パークゴルフ場施設等使用料減免申請書

　　年　　月　　日　　

　福島町教育委員会教育長　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

　福島町パークゴルフ場施設等使用料を減免していただきたく次のとおり申請致します。

使用年月日	　　年　　月　　日(　)　　～　　　　　　年　　月　　日(　)	
使用時間	午前・午後　　　時　　　分　～　　午前・午後　　　時　　　分	
使用目的	　	
対象者及び使用者数	男　　　　　　　　名
女　　　　　　　　名	合計　　　　　　　　名	
使用料金	コース使用料	@　　　　　　　円×　　　　　　名＝　　　　　　　円	
	用具使用料	@　　　　　　　円×　　　　　　名＝　　　　　　　円	
	合計	円	
減免申請額	円	
添付書類	大会・教室・研修会等の開催要項	
　上記のとおり使用料を減免することを承認する。

　　年　　月　　日　　　　　　　　　

福島町教育委員会　教育長　　印