別記第1号様式(第4条関係)
固定資産税不均一課税申請書	
新（増）設者	住所（所在地）		
	氏名
（名称及び代表者氏名）		
	個人番号又は法人番号		
不均一課税を受けたい工場の所在地		
業種		
事業の内容		
適用設備の明細	種別	名称	数量（面積）
（ｍ2）	取得価格
（円）	取得時期
（年月日）	備考	
	建物						
							
		小計					
	建築物						
							
		小計					
	機械装置						
							
		小計					
	その他の附帯設備						
							
		小計					
	合計					
新（増）設家屋の敷地となる土地の明細	所在
	面積
（ｍ2）	取得価格
（円）	取得時期
（年月日）	

	合計				
適用設備を事業の用に供した日	年　　月　　日	増加雇用者数（日々雇用者を除く）	人	
　上記のとおり固定資産税不均一課税をされるよう申請します。
　福島町長　　様
平成　　年　　月　　日　　 
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　印　	
注　適用施設の明細備考欄には、建物の構造、機械の型式、性能等を記入すること。