様式３（第５条第１項第３号関係）
年　　月　　日

福島町長　　　様

所 在 地
事業者名　　　　　　　　　　　　　　㊞
代表者名
電話番号
担 当 者

就業証明書

　下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
就業年月日		
応募受付年月日		
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は
取締役などの経営を
担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	
北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、北海道及び福島町の求めに応じて、北海道及び福島町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。