中間前金払と部分払の選択に係る届出書

　　年　　月　　日

福島町長　　　　　　　　　　様

住所
請負人　商号又は氏名
　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印

　下記の工事については、（　中間前金払　・　部分払　）を選択したいので届出します。

記
工事名		
工事場所		
請負金額	　金　　　　　　　　　　円	
工期	　　　　　年　　月　　　日
　　　　　年　　月　　　日