別記第12号様式（第8条関係）

確認書

　福島町地元企業雇用等促進条例施行規則第8条の規定により、次のとおり助成金の交付を申請するにあたり、下記の事項について確認いたしました。

記

１　次の場合においては、指定の取消し、助成の停止若しくは既に交付された助成金の全部又は一部の返還を命ずられることを確認しました。

(1) 条例第2条の各号に規定する指定基準を欠くに至つたとき。

(2) 詐欺若しくは不正の行為により助成を受け、又は受けようとしたとき。

(3) 助成の指定若しくは助成金の交付の際に付した条件に違反したとき。

令和　　年　　月　　日

福島町長　鳴　海　清　春　　　様

　住　所　松前郡福島町字
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞