別記第3号様式

福祉センター使用料減免申請書

　　年　　月　　日　

　福島町福祉センター長　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり福祉センター使用料の減免を申請致します。
個人又は団体名	　	
理由	　	
減免の別	減額　　　　　免除	
減額・免除の使用料額	　	
参考事項