別記第2号様式（第3条第1項関係）

外国人技能実習生受入助成対象指定申請書

令和　　年　　月　　日

福島町長　鳴　海　清　春　　　様

申請人　住　所　松前郡福島町字
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

次のとおり助成の指定を受けたいので、福島町地元企業雇用等促進条例施行規則第3条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。

１　外国人技能実習生受入助成の内訳

Ａ　企業施設の所在地		
Ｂ　事業者の名称		
Ｃ　業種		
Ｄ　事業の内容		
Ｅ　外国人技能実習生対象者数	　　　　　　　　　　　　　人	
Ｆ　外国人技能実習生の国籍		
Ｇ　実習受入年月日	　　年　　　月　　　日	
Ｈ　助成申請予定日	令和　　年　　　月　　　日	

２　添付書類

(1) 外国人技能実習生対象者名簿（別紙）
(2) 外国人技能実習生であることを確認できる書類（在留カード等の写し）
(3) 雇用保険資格取得等確認通知書（写し）

（別紙）
外国人技能実習生対象者名簿

番
号	氏　名	性
別	年齢	実習受入
年月日	住　所	国籍	
		男
女					
		男
女					
		男
女					
		男
女					
		男
女					
		男
女