別記様式第1号(4条関係)
福島町パークゴルフ場団体使用許可申請書

　　年　　月　　日　　

　福島町教育委員会教育長　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

　福島町パークゴルフ場施設の使用を次のとおり申請します。

使用年月日	　　年　　月　　日(　)　　～　　　　　　年　　月　　日(　)	
使用時間	午前・午後　　　時　　　分　～　　午前・午後　　　時　　　分	
使用目的	　	
使用人員	性別	小学生	中学生	高校生	一般	計	
	男	名	名	名	名	名	
	女	名	名	名	名	名	
	計	名	名	名	名	名	
連絡先	住所	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
使用料金	コース使用料	@　　　　　　　円×　　　　　　名＝　　　　　　　円	
	用具使用料	@　　　　　　　円×　　　　　　名＝　　　　　　　円	
	合計	円