別記第1号様式

福祉センター使用許可願
　　年　　月　　日　
　福島町福祉センター長　殿
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　次のとおり、福祉センターの使用を許可されたく願出致します。
使用の目的	　	
使用希望室名	　	使用予定人員	人	
使用日程及び内容	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	　　　日間	時から
時まで	
会場責任者名	　	会場整理員	人	
参考事項