別記第1号様式
プール使用許可申請書

　　年　　月　　日　　

　福島町民プール館長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

　プールの使用許可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

使用責任者	□申請者と同じ
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　)	
使用目的	　	
使用日時	　　　・　　　・　　　(　曜日)　　午前・後　　　時　　　分から
　　　・　　　・　　　(　曜日)　　午前・後　　　時　　　分まで	
監視人等	　	
使用者区分及び参集人員	社会教育関係団体　　　　　　　人　　　　　児童・生徒　　　　　人
学校教育関係団体　　　　　　　人　　　　　その他　　　　　人
一般団体　　　　　　　人　　　　　合計　　　　　人	
使用設備等	　	
備考