別記第7号様式（第5条第1項関係）

外国人技能実習生受入助成金交付申請書

令和　　年　　月　　日

福島町長　鳴　海　清　春　　　様

申請人　住　所　松前郡福島町字
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

助成金の交付を受けたいので、福島町地元企業雇用等促進条例施行規則第5条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　外国人技能実習生受入助成金申請の内訳

Ａ　企業施設の所在地		
Ｂ　事業者の名称		
Ｃ　業　種		
Ｄ　事業の内容		
Ｅ　外国人技能実習生対象者数	　　　　　　　　　　　　　人	
Ｆ　外国人技能実習生の国籍		
Ｇ　実習受入年月日	　　　年　　　月　　　日	
Ｈ　対象となる要件を満たした日	令和　　　年　　　月　　　日	
Ｉ　申請金額（Ｅ×30万円）	　　　　　　　　　　　　　円	

２　添付書類

(1) 外国人技能実習生対象者名簿（別紙）
(2) 対象となる雇用者を採用から１年以上雇用していたことを確認できる給与支払い書等の書類
(3) その他町長が必要と認める書類

（別紙）
外国人技能実習生対象者名簿

番
号	氏　名	性
別	業種の
種類	実習開始
年月日	住　所	国籍	
		男
女					
		男
女					
		男
女					
		男
女					
		男
女					
		男
女