別記様式第2号(第4条関係)

寄附申込書（企業版ふるさと納税）

　　年　　月　　日

　　福島町長　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　
　　　法人名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　　　)

　福島町ふるさと応援納税基金条例の趣旨に賛同し、下記のとおり寄附の申し込みをします。

記

１　寄附金の額　　　　　　　　　　　　　円（下限は１０万円となります）

寄附金の内訳
福島町まち・ひと・しごと創生推進事業	
事業の種類	寄付金額	
1　産業の再生による雇用を創出し次世代を担うリーダー等を育成する事業	
円	
2　若者等の定住を促進し、子育て環境を充実する事業	
円	
3　時代に合ったまちをつくり、町民の安心安全な暮らしを守るとともに、がん予防対策を充実する事業	
円	
4　まちを訪れ人を増やし、交流や移住を促進する事業	
円	
計	
円	

２　寄附情報の公表について（同意するものすべてに○をつけてください）
同意欄	公表する内容	
	法人の名称	
	寄附金の額